烟台“十四五”医疗保障事业交出温暖厚重的民生答卷

织密保障网 托起健康梦

10月24日上午，烟台市人民政府新闻办公室召开了“回望十四五 奋楫启新程”主题系列新闻发布会，揭开了过去五年港城医保事业的温暖答卷。

一组组鲜活的民生数据勾勒出医疗保障体系的历史性跨越：居民医保财政补助标准从550元/人提高至700元/人；累计报销住院和门诊费用高达509.8亿元；守护百姓“救命钱”，追回、拒付医保基金3.8亿元；82家二级以上医院实现“医保码”全流程应用……这张越织越密的健康保障网，正稳稳托起数百万烟台人的幸福与安康。

居民医保财政补助标准提高至700元/人

全民参保网络持续巩固

“感谢烟台医保的这项政策，让我们这些跨地养老的家庭看到了希望。”市民安女士为身在青岛的姐姐成功办理异地长期护理手续后由衷感慨。

这份跨越地域的温暖，源于烟台在“十四五”期间构建的“1+3+N”多层次医疗保障体系。在市委、市政府的高位推动下，一揽子深化医改的政策文件相继落地，为医保制度的长远发展立柱架梁。DRG医保支付、医保个人账户记账改革、居民长期护理保险等标志性改革接续破冰，将宏伟蓝图转化为百姓身边的切实利好。

制度的生命力，体现在持续巩固的全民参保网络上。五年间，居民医保财政补助标准从550元/人稳步提高至700元/人，优化了筹资结构，增强了制度可持续性。与此同时，长期护理保险这一创新制度由点及面，职工参保人数达276.7万人，将保障的温暖延伸至中度失能、重度失智等更需关怀的群体。普惠型商业医疗保险“烟台市民健康保”累计吸引316.7万人参保，它如同在基本医保之上增添了一把个性化保护伞，满足了群众多元化的健康保障需求。

累计报销各类医保门诊住院费用509.8亿元

群众就医负担切实减轻

记者走进芝罘区退休职工战女士的家时，她正整理在社区医院开具的慢性病药品。“现在到门诊开药很方便，报销比例也提高了，我们每年能省下不少钱。”她笑容满面地分享着医保改革带来的获得感。

战女士的感受，是烟台医保保障力度持续提升的缩影。曾经，“看病贵”是许多家庭的隐忧；如今，稳步提高的医保待遇正逐步化解这份忧虑。职工普通门诊制度的建立，补齐了普通门诊费用保障的制度短板，年超135万人次享受待遇，报销门诊费用金额超10.5亿元。家庭共济账户的推广，则让个人账户资金“活”了起来，实现了“一人参保、全家共用”。对于广大居民参保者，普通门诊和“高血压、糖尿病”门诊用药报销比例分别大幅提高15个和25个百分点。五年间，医保基金为烟台市民累计报销了111.1亿元的门诊费用，累计报销住院费用398.7亿元，构筑起抵御疾病风险的坚实防线。

多层次保障体系像一双有力的“托手”，稳稳接住那些面临重大疾病冲击的家庭。居民大病保险最高支付限额达40万元。五年来，烟台医保累计支付大病保险费用14亿元，化解了无数家庭的“不敢病”难题；医疗救助则默默守护着最困难的群体，五年支出5.3亿元，对低保对象、特困人员等实施精准救助，践行着“一个都不能少”的庄严承诺；长期护理保险累计支付5亿元，让失能人员“老有所护”；持续加力的生育保障累计报销21.6亿元，并将11项辅助生殖技术纳入保障，为新生命的降临保驾护航。

累计落地执行集采药品890种

关键改革驱动“三医联动”

当一名听障儿童通过纳入集采、价格从18.6万元降至5.9万元的人工耳蜗重新听见世界的声音时，一个家庭的命运就被改写了。这背后，是国家药品耗材集中带量采购改革带来的深刻变革。

“十四五”期间，烟台以医保改革为引擎，强力驱动医疗、医保、医药“三医联动”。药品耗材集采如同一场“价格革命”，五年来，20批890种集采药品、22批40类高值耗材在烟落地，平均降价分别超过50%和70%。为了让改革红利最大化，烟台大力推进集采药品进基层，在全市1399家零售药店、1388家村卫生室（社区卫生服务站）均可购买，让百姓在家门口就能用上“平价药”“放心药”。

与此同时，一场更为深刻的支付方式改革在医院内部静悄悄地发生。医保支付从“按项目”到“按病种”的转变，从根本上改变了医疗机构的运行逻辑。烟台全面推开的住院DRG、门诊APG、中医DRG付费改革，促使医院从过去追求“规模扩张”转向如今的“提质增效”。数据是最有力的证明：与“十三五”末相比，患者次均住院费用下降20.4%，个人负担同比减少1101元。医疗机构变得更加高效，诊疗行为也更加合理。

同步推进的医疗服务价格改革，则让医务人员的劳务价值得到更好体现。我市新增医疗服务价格项目185项，调整优化1735项，同时通过综合治理，累计为全社会减少医疗费用支出7亿元，成功探索出医院、医保、患者三方共赢的高质量发展路径。

追回、拒付医保基金3.8亿元

基金监管防线持续强化

医保基金是人民的“救命钱”，确保其安全运行，是医保事业的生命线。“十四五”期间，烟台以“零容忍”的态度，构筑起一道全领域、多层次的基金监管防线。

市政府出台打击欺诈骗保长效机制文件，市医保局在省内率先推出合规建设行政指引和负面清单，为基金监管提供了坚实的制度盾牌。

技术的赋能，让监管的“眼睛”更加雪亮。飞行检查、区市交叉检查、智能监控、大数据反欺诈……一张立体化的监管网络越织越密。“百日行动”、职工门诊共济专项整治等一次次精准出击，让隐匿的违法违规行为无处遁形。

社会的共治，则为基金安全形成了最广泛的共识。12部门联动建立信息共享与联合惩戒机制，“1+N”信用管理体系对医药机构、医师、参保人实行分级分类监管。当195名社会监督员走上岗位，当举报奖励细则深入人心，基金监管便不再是医保部门的“独角戏”，而是全社会共同参与的“大合唱”。五年来，近千条举报线索被核实，2万余家次违法违规机构被查处，3.8亿元医保基金被追回或拒付，百姓的“治病钱”得到了前所未有的守护。

82家定点医院实现“医保码”全流程应用

医保服务便捷高效

“早上出门急，忘了带医保卡和钱包，本以为到医院就没法看病了。”在烟台山医院的门诊大厅，前来复诊的李先生正准备打道回府，却在导诊员的指引下，打开手机里的医保电子凭证，顺利完成了从挂号、看诊到取药的所有环节。“真没想到，现在全流程一个码就能搞定，太方便了！”李先生说。

李先生享受到的便捷，正是烟台“十四五”期间医保服务数字化升级的生动缩影。目前，全市82家二级及以上定点医院已全部实现“医保码”全流程应用，625万名参保人激活医保电子凭证。省内率先上线的“医保地图”“便民找药”等小程序，让医保服务触手可及。

跨区域医疗壁垒也在技术赋能下逐步消融。烟台已实现10种门诊慢特病跨省直接结算，省内率先实现生育费用直接结算、普惠型商业医疗保险异地就医免申直赔，全市跨省联网结算医疗机构达308家，较“十三五”末增加30家，实现镇、街全覆盖。全市参保人员年异地报销额达19.3亿元，较“十三五”末增长13.7亿元。

线下服务网络同样完善。全市建成1700家医保服务站，推行“综合柜员制”，实现门诊慢病申报“医院办”、医保缴费“全网办”、退休补缴“微信办”，烟台正构建起全域联通、高效便捷的医保服务新生态。

YMG全媒体记者 张孙小娱

通讯员 衣宝萱