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整治民生领域突出问题|"烟台市民健康保"保障方案调整升级

2022-08-17 08:42:59

来源:水母网   YMG全媒体记者 张孙小娱



水母网8月17日讯(YMG全媒体记者 张孙小娱 通讯员 衣宝萱)近日,市医保局发布《“烟台市民健康保”保障方案调整优化公告》,2022年度保障方案调整。与原保障相比,产品升级“五大利好”,赔付起付线进一步下调,理赔门槛进一步降低,保障责任范围进一步扩大。方案优化前发生在保险期间(2022年1月1日至12月31日)内符合赔付条件的各项理赔费用,将重新进行理赔计算,以事后回补的形式进行赔付。

升级“五大利好”

利好1 三个责任普降起付线

责任一“医保范围内住院自付费用保险金”的起付线由2万元降低至1.6万元,责任二“医保范围外住院药品及耗材费用保险金”的起付线由2万元降低至1.6万元、责任三“特定高额药品保险金”的起付线由2万元降低至1.6万元。需要提醒各位参保人员,责任一、责任二、责任三的起付线仍实行单独计算。

利好2 提高特定既往症报销比例

责任一“医保范围内住院自付费用保险金”不再区分健康人群和既往症人群,报销比例统一为70%;责任二“医保范围外住院药品及耗材费用保险金”,既往症人群报销比例由40%提高至50%;责任三“特定高额药品费用保险金”,特定既往症人群报销比例由40%提高至60%。

利好3 扩大药品、耗材保障范围

责任二“医保范围外住院药品及耗材费用保险金”,除保留乙类药品个人首先自付部分、正面清单的药品及耗材外,将全部乙类耗材个人首先自付部分费用纳入保障范围。

利好4 增加特定高额药品品种

将5种我省的生物创新药新增进入“烟台市民健康保”特定高额药品目录,目录内药品由16种增加至21种,保障的费用包括已纳入国家基本医保药品目录的药品,经基本医保、大病保险、医疗救助报销后个人自付药品费用及未纳入国家基本医保药品目录需个人自费的药品费用。理赔按药品说明书适应症执行。

利好5 扩大特殊疗效特效药品保障范围

为加强对特殊疾病患者的关怀,“烟台市民健康保”新增2种高值药品,分别是注射用重组人生长激素和注射用免疫球蛋白。参保人使用这两种药品年度累计起付线依然设为1万元,赔付比例为70%,让患者不再“望药兴叹”。

12类药品报销流程有变动

在“烟台市民健康保”保障期间内,参保人发生的以下9种特定高额药品(达可替尼片、注射用维迪西妥单抗、阿贝西利片、达雷妥尤单抗注射液、注射用泰它西普、西妥昔单抗注射液、重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、西红花总苷片、聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液)、3种特殊疗效药品(诺西那生钠注射液、氯苯唑酸软胶囊、依洛尤单抗注射液)若为住院用药,费用进入“烟台市民健康保”责任一或责任二中,按保障责任进行报销后,剩余费用不再继续纳入“烟台市民健康保”的责任三或责任四中报销;若为门诊用药或院外用药,发生的以上9种特定高额药品、3种特殊疗效药品费用需先经烟台基本医保报销后,剩余的个人承担费用再向“烟台市民健康保”责任三或责任四申请审核报销(需补充提供医保结算单原件及发票复印件)。

优化后回补赔付,汇入参保人医保账户

本次优化方案后,升级了保险条款,降低了参保人理赔门槛,扩大了受益面,释放出更多政策红利,充分体现了“烟台市民健康保”作为普惠性城市定制型商业医疗保险项目“保本微利”的经营理念。对于方案优化前发生在保险期间(2022年1月1日至12月31日)内符合赔付条件的各项理赔费用,将根据本优化方案重新进行理赔计算,以事后回补的形式进行赔付。

优化回补赔付数据以烟台市医保结算信息系统数据为准,优化方案重新计算将分阶段推进,整个工作流程及进度将在烟台市民健康保公众号予以公开通知,请参保人注意关注。

符合回补条件的,将优先向参保人个人医保金融账户直接拨付款项并告知,对于拨付不成功或无银行卡信息的参保人,将以短信或电话的形式通知,需要参保人根据提示提供身份信息和银行卡信息。

具体咨询电话:96717818(山东省外拨打需加0531)。


张秀秀

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