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烟台实行工伤医疗费用联网结算 实现“一站式”办理

2019-05-29 15:00:57

来源:水母网   记者 夏丹



烟台实行工伤医疗费用联网结算

工伤保险业务实现“一站式”办理

    水母网5月29日讯(烟台晚报记者 夏丹 通讯员 国华 冠群 摄影报道)今天是全国工伤保险集中宣传日。记者昨日获悉,《工伤保险条例》实施10余年来,我市已基本构建起制度完备、覆盖全面、服务规范的工伤保险体系。目前,全市参加工伤保险人数已达132万人。今年以来,有8626人享受工伤保险待遇2.14亿元,工伤保险“分散风险”、“伤有所救”的作用日益显著。据悉,目前我市工伤认定、工伤鉴定和待遇支付实现一体化办公,一站式服务。工伤医疗费实现联网结算,工伤保险待遇实现社会化发放,有力推进我市工伤保险业务的一次办好改革。

    职工在什么情况下应认定工伤?

    市社保中心有关工作人员告诉记者,工伤保险是指劳动者在从事生产劳动或与之相关的工作时,发生意外伤害,包括事故伤残、职业病以及因这两种情况造成死亡时,由政府向劳动者本人或供养直系亲属提供物质帮助的一项社会保险制度。

    凡在我市行政区域内的各类企业及其职工,有雇工的个体工商户及其从业人员,机关、事业单位、民间非营利组织及其工作人员,必须按照 《工伤保险条例》规定参加工伤保险,缴纳工伤保险费。

    那么,职工在什么情况下应认定工伤?据了解,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工伤场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;患职业病的;因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。(“上下班途中”是指合理的上下班时间和合理的上下班路途;“非本人主要责任”的认定以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关,以及法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书为依据)

    工伤认定程序如何规定?

    用人单位职工发生事故伤害,所在单位应当在三日内报告工伤保险统筹地区的人力资源社会保障行政部门;事故伤害造成死亡或一次性伤害三人以上的,应在24小时内报告。发生工伤需要住院治疗的,用人单位应同时将事故伤害及就医情况报告当地社会保险经办机构备案。

    那么,工伤认定程序是如何规定的呢?职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病后,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位不按规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者诊断为职业病后1年内,提出工伤认定申请。用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

    提出工伤认定申请应提交《工伤认定申请表》、与用人单位存在劳动关系的证明材料(事业单位按人事编制部门有关管理规定提供相应材料)、医疗诊断证明或者职业病诊断证明。职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由该用人单位承担举证责任。

    社会保险行政部门受理工伤申请后,可以对证据进行调查核实,用人单位和职工等有关部门和个人应予以配合。职工或者其直系亲属、用人单位对工伤认定决定不服的,可以依法申请行政复议,对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼。

    认定后可出院时直接办理费用结算

    参保职工因工伤事故住院或门诊治疗,应到签订服务协议的工伤保险协议医疗机构就医。用人单位或个人应填写《烟台市工伤事故告知书》,书面告知工伤保险协议医疗机构系因工受伤或疑似患职业病,并在工伤保险协议医疗机构进行工伤就医登记。用人单位或个人未书面告知的,所发生的超出工伤保险 《药品目录》、《诊疗项目及服务设施目录》范围的医疗费用由用人单位或个人承担。

    参保职工因工伤住院或门诊治疗,在未被社会保险行政部门认定为工伤之前发生的医疗费用,由用人单位或个人垫付,取得和保管好费用发票。若出院前已下达工伤认定决定的,可在出院时直接办理费用结算。

    社会保险行政部门工伤认定和劳动能力鉴定网上申报系统与社会保险经办机构核三系统实现对接,实时传递共享工伤认定决定信息和劳动能力鉴定结论信息。工伤认定和劳动能力鉴定网上申报系统传递认定信息后,核三系统中心端和医院端实时共享工伤部位(或疾病)等信息,且由核三系统提醒社会保险经办机构进行工伤登记。社会保险经办机构对已传递认定信息的工伤职工及时进行工伤新登记。系统短信通知用人单位或个人持社保卡或身份证、医疗费用发票,到工伤保险协议医疗机构办理费用结算。

    住院伙食补助费由协议医疗机构代发

    工伤保险协议医疗机构对已进行工伤新登记的工伤职工的医疗费用进行结算,并打印结算单。同时,将费用明细和电子病历上传社会保险经办机构。社会保险经办机构对上传的医疗费用明细和电子病历进行审核,每月15日前,工伤保险协议医疗机构持结算单和医疗费用发票到社会保险经办机构办理基金拨付手续。

    除工伤职工个人负担的费用外,工伤保险协议医疗机构应就符合规定的医疗费用与工伤职工据实结算。住院伙食补助费按住院天数由工伤保险协议医疗机构代发。费用拨付实行保证金制度,每月按照经过审核的医疗费用总额的96%拨付给工伤保险协议医疗机构,其余4%作为保证金,根据年终考核结果,予以兑付。具体考核办法另行制定。

    工伤职工住院实行首诊负责制。因医疗技术和设备条件原因确需转异地治疗的,须在三级以上工伤保险协议医疗机构办理转院手续,用人单位需填写《烟台市工伤职工异地转诊审批表》,报社会保险经办机构审批。在异地发生的工伤医疗费用由转出工伤保险协议医疗机构代传费用并结算。异地转诊的交通食宿费需用人单位到社会保险经办机构申请办理。

    旧伤复发也可申请就医审批

    根据规定,工伤职工因旧伤复发需住院或门诊治疗的,用人单位凭工伤职工的工伤认定决定(或老工伤纳入工伤保险统筹管理确认表)、确认旧伤复发的鉴定结论、填写工伤保险协议医疗机构诊断意见的《烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表》和相关病历,向社会保险经办机构申请就医审批。

    社会保险经办机构对核准旧伤复发就医的工伤职工进行登记管理,将相关旧伤复发部位(或工伤疾病)、旧伤复发医疗期和就医工伤保险协议医疗机构等信息登记到系统中,并在《烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表》上加盖“联网结算”印章。工伤职工持身份证或社保卡和加盖“联网结算”印章的《烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表》到指定的工伤保险协议医疗机构就医和结算。

    一至四级工伤职工需长期治疗的,由社会保险经办机构发放《工伤保险专用病历》,将相关工伤部位(或疾病)、就医工伤保险协议医疗机构等信息登记到系统中,并在病历首页加盖“联网结算”印章。工伤职工持身份证或社保卡和加盖“联网结算”印章的《工伤保险专用病历》到指定的工伤保险协议医疗机构就医和结算。

    未在30日内申请认定不实行联网结算

    有下列情形,由用人单位到社会保险经办机构办理结算,不实行联网结算:个人发生工伤后,用人单位为其补缴应当缴纳的工伤保险费的;自发生工伤之日起,未在30日内申请认定工伤的;因交通事故等第三人原因造成工伤的;发生工伤时,在统筹地区以外的医疗机构或者在统筹地区内非工伤保险协议医疗机构就近急救的;经审批在异地长期工作或者异地居住的;在国外或港澳台地区发生工伤的。

    工伤医疗费用联网结算实行分地审核、属地拨付。各工伤保险协议医疗机构将费用明细和电子病历上传至工伤职工参保地社会保险经办机构进行审核确认,基金拨付实行属地管理,由工伤保险协议医疗机构所在地社会保险经办机构统一拨付。

    工伤职工经市劳动能力鉴定委员会确认可以配置辅助器具的,由用人单位持劳动能力鉴定结论,填写《烟台市工伤职工配置(更换)辅助器具核准表》,报社会保险经办机构核准配置类型和型号,再到工伤保险辅助器具协议配置服务机构配置或更换。协议配置服务机构按规定类型和型号配置或更换辅助器具后,与工伤职工据实结算,打印结算单。每月15日之前,协议配置服务机构持结算单和费用发票到社会保险经办机构办理基金拨付手续。

    工伤保险待遇社会化发放流程有哪些?

    那么,工伤保险待遇社会化发放经办业务流程有哪些?

    工伤保险一次性待遇和定期待遇实行社会化发放。具体包括:一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴以及生活护理费等待遇。

    工伤认定和劳动能力鉴定网上申报系统传递劳动能力鉴定结论信息后,系统提醒社会保险经办机构进行工伤首次鉴定和待遇审批,生成待遇并支付到工伤职工的社保卡中。没有社保卡的,由工伤职工到指定银行开设银行账户,由社会保险经办机构支付到该指定账户中。同时,系统短信通知工伤职工。一次性工伤医疗补助金和一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等,因材料审核需要,由用人单位到社会保险经办机构办理。其中一次性工伤医疗补助金实行社会化发放,一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金暂不实行社会化发放,由用人单位代领代发。

责任编辑:王惠

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