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生育保险新政解读:产妇住院花费78万医保报销56万

2015-07-09 08:20:06

来源:水母网   记者 夏丹



    水母网7月9日讯(YMG记者 夏丹 通讯员 公剑 迟宏巍)昨天,记者从烟台市社保中心获悉,前期颇受市民关注的“32岁产妇王倩子宫破裂大出血”发生的78万元巨额医疗费,已按照社保中心相关规定由医院与参保职工进行了据实结算,一次性报销金额高达56.35万元,成为烟台今年将女职工生育引起疾病、生育、生育合并其他疾病的医疗费纳入生育保险基金支付,实现据实结算以来最大受益者。

    那么,烟台目前的生育保险新政较以往有哪些变化?哪些群体将受益,如何进行报销和结算?昨天,市社保中心有关专家进行了一一解读。

    事件回顾:产妇住院33天花费78万元

    4月26日,32岁二胎产妇王倩,怀孕32周,因 “子宫破裂” 急诊入住烟台山医院。当时,产妇大出血,血站血库告急,各大媒体不断转发告急信息,烟台全城总动员,引发了不少热心市民前来义务献血,形成一股巨大的正能量。经联动倾力抢救,产妇暂时脱离生命危险,转入ICU病房,住院33天,共花费医疗费78万元。

    在产妇出院结算时,王倩的家属却意外发现,按照市社保中心相关规定由医院与参保职工进行了据实结算,一次性给王倩的巨额医疗费用报销高达56.35万元。

    生育职工统筹范围内医疗费可实报实销

    今年起,我市再出惠民新政,将生育保险由原来的定额报销改成了统筹范围内医疗费实报实销。职工在分娩前、后因生育引起疾病纳入到生育保险统筹范围的病种扩大,分娩时合并生育引起疾病和其他疾病也全部纳入生育保险统筹范围。

    “这意味着,女职工若在进行剖腹产时,大夫发现了子宫肌瘤为其做了手术,生育保险也要给予报销!”市社保中心有关工作人员如是说。

    该工作人员告诉记者,2004年2月,自生育保险启动,经历平稳过渡并不断完善相关政策,保障力度不断提升。其中,2012年生育保险实行全市统筹,夯实了生育保险的保障基础;2013年12月,为了方便参保职工领取待遇,全市生育津贴实现了社会化发放;2015年,改变原有的定额医疗费支付方式为人次付费结算方式,在全省首次将女职工生育合并其他疾病的医疗费,纳入生育保险基金支付范围,生育、13种生育引起疾病和12种生育合并其他疾病发生的住院医疗费,实现了实报实销,王倩成为这项政策最大的实际受益者,充分体现了生育保险“育有所助”的保障功能。

    据实结算范围内不设起付标准

    哪些费用属于据实结算的范围?女职工因生育引起的疾病、生育(包括顺产和剖宫产)、生育合并其他疾病(限分娩时)发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录内的医疗费用,均属于据实结算的范围,不设起付标准,不规定自付比例。

    但需要注意的是,以下医疗费用不在结算的范围:生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用;实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外);涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用;医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用;未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用;在国外或港澳台地区生育的费用。

    提醒:想怀二胎的,头胎尽量顺产吧

    王倩是单独二胎政策放开后,烟台市首例子宫破裂患者。子宫破裂可直接危及产妇与胎儿的生命,最常见的原因是子宫疤痕(剖宫产、子宫肌瘤剔除手术病史等)以及梗阻性难产。

    社保中心工作人员提示,“假如你是生第一胎,关于分娩方式的选择上,最好与医生充分沟通,不要自行选择剖宫产。其次,假如你是生第二胎,并且头胎是剖宫产,一定要告知产检医生自己是疤痕子宫,定期进行产前检查,提前入院待产。社保中心相关政策规定:各定点医疗机构应根据规定,严格掌握剖宫产指征,提高自然分娩率。经医疗机构诊断,女职工确需实施剖宫产生育的,按规定享受剖宫产生育津贴;无指征自行要求剖宫产手术的,按顺产标准计发生育津贴。据了解,我市今年新政实施,科学控制和大幅降低了剖宫产率,有力保障了母婴健康。

    机关事业单位职工享受新政

    今年起,本市行政区域内的机关、事业单位及其职工,包含中央、省属驻烟机关、事业单位及其职工,纳入生育保险参保范围。社保中心工作人员告诉记者:机关、事业单位参保职工除享受以上新政待遇外,产前检查费和计划生育手术医疗费用也纳入基金支付范围。产前检查费和计划生育手术医疗费用实行按项目定额支付:

    产前检查费:定额为800元;计划生育手术医疗费用:妊娠不满4个月以下流产的,定额为400元;妊娠4个月以上流产、引产的,定额为900元;放置(取出)宫内节育器的,定额为180元;皮下埋植术、取出皮埋术,定额为120元;绝育手术的,定额为1200元;复通手术的,定额为1500元。

    生育津贴和产前检查费社会化发放

    生育津贴怎样计发?女职工生育津贴为所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数。产假天数按照下列标准确定:

    女职工正常生育的产假为98天,其中产前休假15天;难产的增加15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加60天。

    女职工妊娠不满2个月流产的,产假为15天;妊娠2个月以上不满3个月流产的,产假为20天;妊娠3个月以上不满4个月流产的,产假为30天;妊娠4个月以上流产、引产的,产假为42天。

    生育津贴如何发放?社会保险经办机构在审核定点医院上传的结算信息和提报的参保职工材料后,向定点医院拨付费用,并将符合规定的参保职工享受的生育津贴和产前检查费打到参保职工本人的社会保障卡中(社会保障卡需到所属银行激活磁条账户)。没有社会保障卡的,由参保职工在社会保险经办机构指定的银行开立账户,并填报《领取生育保险待遇详细信息填报表》报送社会保险经办机构,由参保地社会保险经办机构将生育津贴和产前检查费打到该银行账户中。

    男职工配偶享受生育医疗待遇

    参加生育保险男职工的配偶无工作单位,符合计划生育政策的生育医疗费,按3500元的限额标准的50%享受生育补助金。待遇领取时,由男职工所在用人单位持结婚证、女方居民身份证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册和生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)、男职工配偶户口所在地居(村)委会出具的无工作证明、住院病历、医疗费用原始票据等材料,到参保地社会保险经办机构申领待遇。

    异地生育要进行审批备案

    “异地生育要进行审批备案。”市社保中心有关工作人员告诉记者,参保女职工异地工作或回原籍生育,须在参保地社会保险经办机构进行异地生育管理登记。经审批在异地生育发生的医疗费用,由用人单位持相关材料到参保地社会保险经办机构办理结算。即异地生育发生的医疗费用,按3500元的限额标准以内的据实结算,超过限额标准的,按限额标准结算。另外,异地生育职工的产前检查费和生育津贴不实行社会化发放,由用人单位持领取待遇所需的材料到参保地社会保险经办机构办理。

    计划生育手术医疗费用:

    妊娠不满4个月以下流产的

    定额为400元;

    妊娠4个月以上流产、引产的

    定额为900元;

    放置(取出)宫内节育器的

    定额为180元;

    皮下埋植术、取出皮埋术

    定额为120元;

    绝育手术的

    定额为1200元;

    复通手术的

    定额为1500元

    其中产前休假15天;

    难产的增加15天;

    多胞胎生育每多生育一婴儿增加15天;

    晚育的增加60天。

责任编辑:安雨山

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