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人社局解读医保政策:大病待遇支付报销有时限

2013-04-23 09:36:37

来源:水母网  



    水母网4月23日讯  (YMG记者李俊玲)“看病难、看病贵”,这是长久以来困扰人们的一大难题。自2012年市级统筹后,门诊统筹病种在原有16种大病的基础上,城镇职工新增21种慢性病、城镇居民新增7种慢性病纳入医保。从广大职工和居民的角度来说,纳入医保的病种、特别是慢性病种越多、门槛越低,看病的成本和负担就越小。

    近来,不少市民咨询统筹病种(大病、慢性病)认定的相关问题,昨天上午,记者针对广大市民关心的一系列问题专访了芝罘区人力资源和社会保障局的相关负责人,就市民普遍关心的医保问题给予了详细解答。

    记者:常见病达到什么标准能申请统筹病认定?

    芝罘区人社局医保处负责人答复说,高血压患者必须有靶器官(心脏、肾脏、视网膜、主动脉夹层)损害方可认定慢性病。糖尿病只将Ⅰ型、Ⅱ型纳入慢性病,其它类型不纳入慢性病。糖尿病合并并发症(视网膜病变达到二期、下肢血管病变发生溃疡、肾脏病变四期)方可申请大病认定。

    需住院或门诊治疗可以申报的大病、慢性病病种有哪些呢?芝罘区人社局医保处负责人告诉记者说,大病包括白血病、慢性肾功能不全(肾衰竭期已行透析治疗)、全身各系统恶性肿瘤。慢性病包括糖尿病、消化性溃疡、甲亢(graves病)、银屑病、高血压、癫痫和慢性病毒性肝炎(乙肝)。

    记者:住院方可申报的大病和慢性病种有哪些?

    芝罘区人社局医保处负责人答复,大病包括脑出血后遗症;颅内肿瘤(良性);椎管内肿瘤(良性);重度烧伤;肝硬化失代偿期;慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期);慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上);慢性肾功能不全(肾衰竭期未行透析治疗);糖尿病合并并发症;脑梗塞后遗症;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血;股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前);精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)。

    慢性病则包括类风湿关节炎;慢性肾炎及肾病综合征;强直性脊柱炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD);原发性血小板减少性紫癜;原发性血小板增多症;血友病;运动神经元病;帕金森病;重症肌无力;格林-巴利综合征;系统性硬化病;脑出血、脑梗死后遗症(生活部分自理者);慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)。

    哪些大病、慢性病不需要进行查体认定呢?对此,芝罘区人社局医保处负责人答复说,大病中的白血病、慢性肾功能不全(肾衰竭期已行透析治疗)、全身各系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神障碍及慢性病中的消化性溃疡、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林—巴利综合征、癫痫等不需要进行查体认定。


    记者:大病、慢性病待遇支付有报销时限吗?

    芝罘区人社局医保处负责人答复,对以下病种设定支付时限,超过支付时限的,不再享受门诊统筹病种待遇。1、大病:股骨头坏死,待遇支付至行髋关节置换术前;颅内、椎管内肿瘤(良性),待遇支付时限为3年;全身各系统恶性肿瘤,待遇支付时限为5年;2、慢性病:消化性溃疡,待遇支付时限为1年;甲状腺功能亢进,待遇支付时限为1年半;格林—巴利综合征,待遇支付时限为1年。超过待遇支付时限后,再次发病的,可根据有效申报材料申请相应统筹病种,待遇自再次认定时间执行。

    记者:哪些大病、慢性病需要康复查体?

    芝罘区人社局医保处负责人答复,大病病种中的慢性心力衰竭(心功能三级以上)、糖尿病并发症(肾病变、视网膜病变、糖尿病足)、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)和慢性病病种中的糖尿病、慢性肾炎及肾病综合征、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脑出血和脑梗死后遗症、原发性高血压、慢性心力衰竭需要康复查体。

    康复查体原则上不超过两年一次,经康复查体确认,患者病情不再符合统筹病种认定标准的,自通知之日起停止相关待遇。

    另外,不符合大病认定标准,但是符合慢性病认定标准的,可按规定流程转为门诊慢性病,享受相应待遇。

    记者:申请大病、慢性病需提供哪些材料?

    申请门诊统筹病种时,患者应提供如下材料:1.本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》;2.《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病(慢性病)申请认定表》;3.本人近半年的有效住院病历复印件(指经加盖病案室印章的病历复印件原件,未经加盖无效)或规定时间段内的门诊病历原件及复印件;4.各类诊断依据(如:CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等);5.近期一寸免冠彩照2张。


    记者:哪些人员可申请烟台市行政区外就医?

    芝罘区人社局医保处负责人提醒说,芝罘区参保的退休职工退职后或参保居民因回原籍或随亲属等原因离开烟台市行政区域一年以上,应到区医保处住院查询窗口办理异地就医手续,并领取《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》,然后回居住地选择三家以下医疗保险定点医院,并由居住地医院及医疗保险经办机构加盖公章后,连同由所在单位(居民由户籍所在街道办事处)盖章确认后的户籍证明或暂住证明,一同送到区医保处住院查询窗口备案并进行网络确认。

    芝罘区参保单位或劳务派遣公司派驻职工到烟台市行政区域外工作一年以上的职工,由单位填写《烟台市城镇基本医疗保险异地工作人员花名册》并加盖公章后,送区医保处住院查询窗口备案并进行网络确认。

    参保患者经批准在烟台市行政区域外选定的居住地定点医院就医的,发生的住院医疗费用首先由个人垫付,出院15个工作日内将原始票据、住院病历有效复印件、门诊病历、医疗费用明细清单等相关材料通过参保单位送区医疗保处住院查询窗口按规定审核结算。

    芝罘区参保人员因出差、探亲、旅游等原因在烟台市行政区域外发生急诊的,可就近选择医院住院治疗。医疗费用先由个人垫付。报销时,由参保单位填写《烟台市城镇基本医疗保险异地急诊费用申报表》,并提供原始票据、住院病历有效复印件、医疗费用明细清单等相关材料,送区医保处住院查询窗口,按规定审核结算。

    芝罘区参保人员因患危重疑难疾病确需异地转诊就医的,应本着逐级医疗的原则转诊。由具有转诊资格的定点医院(毓璜顶、烟台山、中医院、107、芝罘、传染病、肺科)组织专家提出转诊意见,科主任填写《烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表》,分管院长签字,医院医疗保险办公室确认后加盖印章,送区医保处主任签字后到住院查询窗口审核备案。患者经批准转诊治疗的,个人首先垫付医疗费用,出院15个工作日内由患者或亲属携原始发票、住院病历有效复印件、门诊病历、医疗费用明细清单等送转出医院医保办办理审核结算。

    记者:异地就医即时结算的济南医院有几家?

    芝罘区人社局医保处负责人表示,参保人员异地就医能即时结算的济南医院共有22家,分别是:齐鲁医院、交通医院、山东中医药大学附属医院、千佛山医院、济南市中心医院、山东省胸科医院、山东省立医院、山东大学第二附属医院、中国人民解放军济南军区总医院、山东省医学影像学研究所、山东施尔明眼科医院、中医药大学第二附属医院、济南市传染病医院、省立医院西院、山东省皮肤病医院、山东省肿瘤医院、武警山东省总队医院、山东红十字眼科医院、山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东院)、山东眼科医院请选择三级医院、山东内分泌与代谢医院、济南市明水眼科医院。

韩梅梅

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