《城居医保实施细则》新在哪儿？专家为您详细解读

    9月5日，《烟台市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式出台，该细则对实施范围、参保登记、缴费发证、信息变更、就医结算等进行了详细具体的阐述。相比早前出台的《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》，该细则进行了细化补充，对城镇居民参保的具体要求更加明确，也更加惠民。昨天上午，市医疗保险事业处主任孙振田对《细则》进行了详细解读。

    参保范围更详细

    ■明确学生界定

    ■解释参保人群

    为了照顾社会弱势群体，在新出台的《细则》中，我市将下岗失业人员也纳入了城镇居民医疗保险的参保范围。“具有本市户籍的城镇非从业居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。”

    据市医疗保险事业处主任孙振田介绍，参保对象对学生的界定及参保方面更加完整、明确。中小学阶段学生（包含经教育、劳动保障、卫生、民政等部门批准设立的小学、初中、高中、职业高中、中专、特殊学校、技校、职校，以及各高等院校中的中专班、技校班等的学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民，原则上按户籍参加城镇居民基本医疗保险。其中，学校驻地在城区的中小学阶段学生，以及学校驻地不在城区的职业高中、中专、特殊学校、技校、职校和各高等院校中的中专班、技校班等的学生，可按学籍参加城镇居民基本医疗保险。

    在原有试行办法中包括的参保对象外，《细则》又对一部分新的参保人群进行了详细解释，包括已经参加新型农村合作医疗的城镇居民（含村改居后的城镇居民），可在当年新农合缴费年度期满后，参加城镇居民基本医疗保险；未参加新农合的村改居城镇居民，可直接参加城镇居民基本医疗保险；未享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员及领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，可参加城镇居民基本医疗保险。“这些居民在符合参保条件时未参保，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的基本医疗保险费。”孙振田表示，补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。”

    特殊情况更周全

    ■多重身份可自选

    ■划类参照基准日

    “我父亲明年5月份才年满60周岁，现在参保是按成年居民缴费标准参保。那么明年5月以后，是否能按老年居民缴费标准参保呢？”在7月末，我市出台《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》后，许多居民发出如此疑问。

    孙振田解释说，实施细则特别明确，城居医保各类参保居民，均以每年的9月30日为基准日，确定本缴费年度的基本医疗保险费筹集标准和待遇支付标准。“这说明未成年、成年或老年居民，以及低保、残疾对象等的确定，都是以每年9月30日这天来确定的。”孙振田表示，基准日确定自己是哪种参保对象，10月1日至次年9月30日的本缴费年度即按该对象筹资标准缴费。“在一个缴费年度内，参保居民的类别等个人基础登记信息不予变更。”

    据了解，城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的8月1日至9月30日为集中缴费期。参保居民自缴费期的次月起按规定享受基本医疗保险待遇。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。符合参保条件的新生儿、新迁入等人员，自办理户籍之月起，可即时参保缴费，首次缴费只需缴纳该缴费年度剩余月份的费用，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

    根据规定，符合城镇低保对象、重度残疾人及“三无人员”多重条件的，只按其中一种条件享受政府补助。孙振田告诉记者，“三无人员”政府补助95%，而低保对象和重度残疾人员政府补助90%，参保人员一般都会择优而取。然而，“低保对象有时间限制，重度残疾终身有效”。他建议，参保居民选择重度残疾可永享待遇。

    结算机制更人性

    ■门诊待遇另外计

    ■健康没病给奖励

    《细则》规定，一个医疗年度内，未成年居民意外伤害门诊医疗费支付额及成年、老年居民普通门诊医疗费支付额，不计入城镇居民住院及统筹病种门诊医疗费最高支付限额内。孙振田解释，未成年居民的意外伤害门诊一年之中最高支付额为600元，不计入3万元限额内。

    参保居民办理各类医疗费用结算手续时，须提供医疗费用原始单据，无原始收费单据的，保险基金不予支付。同时，参保居民在外出、探亲、旅游等期间，发生急症需紧急救治的，可就近在当地医疗机构就医，并在2个工作日内告知参保地社会医疗保险经办机构。病情稳定后需继续治疗的，应及时转回参保地定点医疗机构就医。非急症在外地医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

    据介绍，此次出台的《细则》鼓励机制与约束机制并存。成年居民和老年居民在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的，在下年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用（限药品费用），超过700元以上的部分，由统筹基金支付30%，在一个医疗年度内最高支付限额不超过个人筹集标准的20%。“简单说，这些居民比在第一个医疗年度发生医疗费的参保职工可以最多报销72元的门诊费。”孙振田补充说，城镇居民连续缴费（不含补缴年限）满五年以上的，住院费用支付比例将提高5%。

    与此同时，我市城镇居民医疗保险基金筹集是现收现付制度，缴费即享受医保待遇，停止缴费即停止待遇支付。孙振田认为，这是城居医改采取了制约机制，对于城镇居民来说，早参保早受益，连续参保多受益。对符合参保条件未缴费或中断参保缴费的城镇居民，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的基本医疗保险费。补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。居民必须连续缴费五年才能享受住院费支付比例提高5%的待遇，停止缴费后再重新缴费的，之前的缴费时间就不再继续计算到以后的缴费时间里。YMG记者 夏丹 通讯员 郭范凯 君彦 李勇

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    居民可带病参保 斗殴、自杀不予支付待遇

    水母网9月10日讯（YMG记者 夏丹 通讯员 郭范凯 君彦 李勇）“商业保险必须在身体健康的前提下才能参保，城居医保也是吗？”昨天上午，记者就市民关心的这一问题，咨询了市医疗保险事业处的有关专家。

    “无论有没有疾病都可以入保。”市医疗保险事业处主任孙振田表示，城居医保是我市出台的一项惠民政策，低保对象和重度残疾人员、城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人的人员，还有很大的优惠政策。统筹病种范围包括脑出血后遗症、重度烧伤、慢性心力衰竭等共16种，具体诊断标准按《烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则》执行。

    孙振田介绍，下列情况发生的医疗费，居民基本医保统筹基金将不予支付：因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用；因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用；因妊娠、生育发生的医疗费用；国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用；在国外和境外发生的医疗费用；国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。

    小提醒：参保手续这样办

    城镇居民在办理参保登记手续时，需填写《城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表》，并提供户口簿、身份证的原件和复印件，及近期一寸彩色免冠照片2张。集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件。《登记表》一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其供养、监护人应在《登记表》上签字确认。

    低保对象、重度残疾人及城市“三无人员”，需同时提供《山东省城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》、《福利证》的原件及复印件；领取失业保险待遇期满的失业职工，需同时提供本人的《失业证》。　YMG记者 夏丹 通讯员 范凯 君彦 李勇