居民掏点钱政府补点钱 烟台人人享有基本医疗保障

    ■本月底前，我市将全面启动城镇居民医疗保险试点工作，力争明年实现全覆盖

    ■全市所有中小学、职高、中专、技校学生和幼儿园学龄前儿童享受基本医保

    ■未成年和老年居民补助60%，低保和重度残疾人补助90%，“三无对象”补助95%

    【城市居民医改解读】

    昨天，市政府下发《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》，《办法》将我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民纳入参保范围，让烟台市民逐步实现“人人享有基本医疗保障”目标。

    市医疗保险事业处有关负责人表示，此次城镇居民医疗保险制度改革方案的主要特点是，费用不高，居民能承受的了；待遇适中，能解决居民看不起病的问题；补助较高，对占城镇居民总量80%以上的未成年和老年“收入弱势”居民的财政补助，达到了60%。

    “一句话，城居医改就是居民自己掏点钱、政府补点钱来解决居民看病的问题。”市医疗保险事业处主任孙振田如是说。

    参保范围

    职工医保、新农合未覆盖的城镇居民

    主要是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民：

    一是未成年居民，指中小学阶段学生（含职高、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的居民；

    二是老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的居民；

    三是成年居民，指其他非从业居民。

    筹资标准

    低保对象补助90%,三无人员补助95%

    （一）具体筹资标准

    1、未成年居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元。

    2、老年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，政府补助210元。

    3、成年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个人缴纳280元，政府补助80元。

    以上各类城镇居民中的低保对象和重度残疾人员，个人按照同类居民筹集标准的10%缴纳，政府补助90%；城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人的人员（以下简称“三无人员”），个人按照同类居民筹集标准的5%缴纳，政府补助95%。

    （二）个人负担部分的缴费办法

    1、中小学阶段学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责统一代收代缴。

    2、老年居民、成年居民以及非学生的其他未成年居民，由其户籍所在地的街道（乡镇）劳动保障服务机构代收代缴。保险费按年度一次性缴纳，每年的8月1日至9月30日为缴费期。10月1日起享受基本医疗保险待遇。

    医疗待遇

    住院及统筹病种门诊最高报销3万

    根据国家有关规定，城镇居民医疗保险重点解决住院和统筹病种门诊医疗费用支出，不建个人账户。我市在重点保障住院和统筹病种门诊医疗的基础上，对未成年居民适当兼顾意外伤害门诊医疗；对成年居民和老年居民适当兼顾普通门诊医疗。

    城镇居民医疗保险在支付待遇前设起付线，具体为：在一、二、三级定点医疗机构住院的，每次起付线分别为300元、500元、700元；统筹病种门诊起付线，一年300元；未成年居民意外伤害门诊起付线，每次100元；成年居民和老年居民普通门诊起付线，一年700元。一个医疗年度内，住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额合计为3万元。

    （一）住院医疗费的报销比例及报销办法

    一个医疗年度内，参保人员每次因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付线至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按标准支付：一级医院支付60%，二级医院支付55%，三级医院支付50%。城镇居民连续缴费（不含补缴年限）满五年以上，住院费用支付比例提高5%。

    参保患者出院后，由定点医院在规定的时间内完成医疗费用结算工作。

    （二）门诊医疗费的报销比例及报销办法

    1、统筹病种门诊

    统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个医疗年度内，在起付线标准至最高支付限额内，统筹基金支付50%。

    统筹病种患者发生门诊医疗费用，由居住地的街道（乡、镇）社区卫生服务中心负责结算。居住地的街道（乡镇）无社区卫生服务中心的，由参保地医疗保险经办机构统一安排。

    2、普通门诊

    （1）未成年居民。因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过100元以上的部分，由统筹基金支付80%，一个医疗年度内最高支付限额为600元。

    学生（已入托幼儿）发生的医疗费，由学校（托幼机构）负责按规定到所属的医疗保险经办机构结算；其他未成年居民，由居住地的街道（乡、镇）社区卫生服务中心负责结算。

    （2）成年居民和老年居民。在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的，在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用（限药品费用），超过起付线的部分，由统筹基金支付30%，一个医疗年度内最高支付限额不超过个人筹集标准的20%。

    参保患者发生的普通门诊医疗费用，由居住地的街道（乡镇）社区卫生服务中心负责结算。居住地的街道（乡镇）无社区卫生服务中心的，由参保地医疗保险经办机构统一安排。

    住院管理

    首诊应到属地定点，异地居住可就近就医

    （一）首诊住院管理

    参保城镇居民因病需要住院治疗，首诊时应在所属地（芝罘区、福山区、莱山区、牟平区、经济技术开发区）内，任选一所二级以下（含二级）定点医疗机构就医。48小时内凭本人《居民医疗保险证》到定点医疗机构医保办办理医疗保险登记手续。

    （二）转诊住院治疗

    参保人因病情需要转院住院治疗的，按以下程序办理：

    （1）统筹区域内（五区内）转诊：参保人员须转入上一级或专科定点医疗机构住院治疗的，须经首诊医院副主任以上医师提出转诊意见，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险市内转诊申请表》，由分管院长签字及定点医疗机构的医保办盖章后，报当地医疗保险经办机构审批后方可转诊。

    （2）烟台市外转诊：参保人员因病情需要烟台市外的医疗机构就医的，必须由其就医的三级定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》由分管院长签字及定点医疗机构的医保办盖章后，报市医疗保险经办机构备案。

    经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分按《试行办法》（烟台市人民政府第109号市长令）的有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。转诊的医疗费用，由本人或其代理人在患者出院15日内，持《烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》、住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗费用明细清单等材料，到本人转诊定点医疗机构审核结算。

    （三）异地居住住院

    异地（五区以外）居住一年以上的参保居民，应在居住地就近选择一所公立的定点医疗机构作为异地就医机构，并填写《烟台市城镇居民基本医疗保险异地就医登记表》，由劳动保障服务机构到医疗保险经办机构审核备案。因病住院后，应在三日内电话或传真将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息，通知参保地医疗保险经办机构。出院后，应在15日内由劳动保障服务机构持其住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗费用明细清单等材料，到参保地医疗保险经办机构审核结算。

    （四）非定点医疗机构急诊住院

    需急诊抢救的病人可先就近住院，但必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报当地医疗保险经办机构备案。出院15日内，由劳动保障服务机构、学校（托幼机构）持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗费用明细清单等材料,到参保地医疗保险经办机构审核结算。

    门诊管理

    16种统筹病种可提出认定申请

    （一）统筹病种门诊管理

    1、统筹病种范围（共16种）：白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死（行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换术前）、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。具体诊断标准按《烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则》执行。

    2、统筹病种认定。参保患者因病二级以上医院住院，经过系统治疗出院时仍符合统筹病种标准的，可由定点医疗机构副主任医师以上医师提出统筹病种认定申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种认定申请表》，由定点医疗机构医保办盖章后报当地医疗保险经办机构；当地医疗保险经办机构根据参保人员统筹病种申报情况，择期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检；对符合统筹病种条件的参保人员，由医疗保险经办机构统一发放《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》。

    3、门诊就医。持《居民医保证》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》到居住地的社区卫生服务中心就医；居住地的街道（乡镇）无社区卫生服务中心的，由参保地医疗保险经办机构统一安排。

    （二）普通门诊管理

    1、未成年居民发生的意外伤害门诊，可以就近选择城镇居民定点医疗机构就医。未成年居民发生意外伤害的，应由本人或监护人写明受伤害的经过，街道（乡镇）劳动保障服务机构或学校出具证明，经当地医疗保险经办机构调查取证后，属于统筹支付范围的，其费用15日内由街道（乡镇）劳动保障服务机构或学校携带门诊病历原件及复印件、发票等到所在地（学校、居委会）的医疗保险经办机构结算。

    2、成年居民和老年居民普通门诊，需持《居民医保证》，到居住地的社区卫生服务中心就医。由社区卫生服务中心建立成年居民和老年居民普通门诊台帐，范围内药费达到300元起付线的，按规定结算。

    （YMG记者 夏丹 通讯员 郭范凯 李勇 辛高辉）

    城镇居民医改月底前启动 10月起正式支付待遇

    水母网7月24日讯（YMG记者 夏丹 实习生 刘珊 通讯员 李勇 郭范凯）本月底前，烟台将在全市范围内全面启动城镇居民医疗保险试点工作。这标志着我市以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助为主要内容，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系框架初步形成。

    根据省政府的工作要求，市政府研究确定，我市城镇居民基本医疗保险试点工作的总体目标是：2008年7月底前在全市范围内全面启动城镇居民基本医疗保险试点。8、9两个月做好参保登记、缴费及医疗保险证制作发放前期工作，10月1日起正式支付待遇，力争年底覆盖率达到80%以上。明年进一步完善政策，规范管理，巩固提高，力争实现全覆盖。通过3-5年的运转，逐步建立起政策体系完善、管理体制健全、运行机制规范的城镇居民基本医疗保险制度。

    明年建成229处社区卫生机构

    水母网7月24日讯（YMG记者 夏丹 实习生 刘珊）以推行城镇居民基本医疗保险试点为契机，到2009年全市将设立社区卫生服务机构229处，其中社区卫生服务中心32处，社区卫生服务站197处，建成机构设置合理，监督管理规范的城市社区卫生服务体系。

    目前，全市已建立社区卫生服务中心20个、社区卫生服务站161个，覆盖率达到了86.6%。今后，市卫生局将建立综合医院、专科医院对口支援社区卫生服务机制，切实提高社区卫生服务能力。同时，建立社区卫生服务机构与综合医院、专科医院的合作机制，通过医疗保险的调节作用。逐步完善社区首诊制和双向转诊制，引导居民充分利用社区卫生服务，实现首诊在社区、小病在社区、大病进医院。

    基本医保覆盖全市所有在校生

    水母网7月24日讯（YMG记者 夏丹 实习生 刘珊）这次实施的城镇居民基本医疗保险，覆盖了全市所有小学、初中、普通高中、职业高中、中专、技校学生和幼儿园学龄前儿童，这对于解决群众看病难，看病贵的问题，保障学生的身体健康特别是大病医疗需求，保证全市教育事业健康稳定发展具有十分重要的意义。

    市教育局要求各级教育行政部门和学校（幼儿园）落实好学生的就医、用药一级基本医疗保险待遇，低保家庭学生的医疗保险，残疾学生的医疗保险和孤儿的医疗保险等具体事宜，使每一名在校学生都能够及时享受到基本医疗保障。认真组织学生参保，扎实做好参保登记、代收代缴、费用结算等相关业务工作。

    每年8-9月缴费 断缴再续需一次性补缴

    根据《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》，城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年8月1日至9月30日为集中缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的城镇居民，缴费截止日放宽到2008年10月31日。

    年度缴费截止日后，新出现的符合参保条件缴费的，当年只需缴纳缴费年度剩余月份的保险费用，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中小学阶段学生（含职高、中专、技校学生）、托幼机构的学龄前儿童通过学校到当地医疗保险经办机构办理参保登记缴费；其它城镇居民到所在辖区的街道（乡、镇）劳动保障服务机构办理参保登记缴费。

    普通参保人员在10月1日后变为特殊参保人员（含低保对象、重残人员、“三无”人员），参保人员应及时将相关证件的原件、复印件交到各街道（乡镇）劳动保障服务机构、各学校、托幼机构，次年给予办理登记信息更改。

    非学生的未成年居民、成年居民、老年居民之间年龄段划分，以当年的10月1日为准，10月1日以后由年龄改变引起的信息变化在当年不予改变登记信息，次年由系统自动变化。

    符合参保条件未缴费或中断缴费的城镇居民，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的基本医疗保险费，次月起享受医疗保险待遇。补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 YMG记者 夏丹 实习生 刘珊 通讯员 郭范凯 李勇 时俊峰

    五县市区可获市级财政补助

    水母网7月24日讯（YMG记者 夏丹 实习生 刘珊）记者从市财政局获悉，我市将对参加城居医改的居民进行财政补助。 考虑到各县市区经济发展水平的差异性，决定在中央、省级补助资金的基础上，在对芝罘区、莱阳市、海阳市、栖霞市、长岛县予以补助。其中，对芝罘区按市、区财政应负担的60%给予补助，对莱阳市、海阳市、栖霞市、长岛县按照市、县（市）财政负担总额的10%给予补助。