合理就医 省钱省心--怎样利用医保新政策？

本月，我市对医疗保险制度进行了重大调整，记者走进市区各医院实地探访，告诉你———

■大病一定要去大医院

■中小病症可到二级以下小医院

 ■有些病种专科医院有特长

记者 刘海玲 实习生 韩磊通讯员 马春鹏 时俊峰 报道

水母网4月21日讯 4月1日起，我市对医疗保险制度进行了重大调整———降低报销起付线、提高报销封顶线、调高医保个人帐户金、 降低药品自负比例等。新政策可惠及全市112万名参保职工，其中市直26万名。对于新的医保优惠政策，很多参保职工已经实实在在感受到它所减轻的个人负担，但是还有一部分患者由于不懂政策，无法针对优惠政策合理就医，因而没有达到看病省钱的目的。

新的医保政策给参保职工患者在实际就医过程中带来哪些好处？生病后如何合理选择医院？又该注意哪些问题？近日，记者挑选了我市一、二、三级3家代表性医院，进行了实地探访。

（1）大病一定要去大医院

康复越快越少花钱

毓璜顶医院属烟台市三级医院，在烟台来说算是大医院。在大医院，哪些新的医保政策给参保职工患者带来的实惠最多？毓璜顶医院院长助理侯成杰在接受记者采访时说，经过4月1日医保政策调整后的情况看，在毓璜顶医院就医的参保职工，感受最多的就是降低药品自负比例和提高报销封顶线这两项政策，让个人少掏腰包。

参保职工刘某患有乳腺癌，在毓璜顶医院进行了放疗，住院总费用8586.36元，政策调整后可以多报销976.74元，提高报销比例17％，主要是降低药品自负比例的结果。刘某所用抗肿瘤药“艾素”费用为4278元，自付比例从50％调至30％后，可以少支付855.6元。

记者查看住院费用结算单发现，很多老龄退休人员进入大病阶段，住院费用动辄就是几万元，基本医疗保险年度支付最高封顶线由原来的5万元调整为7万元，比原来可多报销1000元。政策解析：

降低医疗保险《药品目录》中乙类药品的自负比例。原为五档：0%、5%、20%、30%、50%，现为四档0%、5%、15%、30%，取消20%和50%两档，将全部的20%自负及部分30%自负药品调整为15%，50%自负的药品全部降为30%。这次调整涉及1125种乙类药品，占医保药品目录乙类药品的48%。调整后，我市每年将增加参保职工住院费用报销额450万元。

封顶线：即医疗保险统筹基金为职工每个医疗年度支付医疗费用的最高限额，对职工来说越高越好。基本医疗保险年度支付最高封顶线由原来的5万元调整为7万元。此项政策出台后，加上大额救助基金的最高支付额15万元，参保职工年度最高报销额由原来的20万元提高到了22万元。

提到大额救助基金，很多参保职工还不是很了解。大额救助基金是独立于基本医疗保险基金以外的一种基金，是对基本医疗保险基金的一个重要补充。大额救助基金是用来支付在一个医疗年度内，报销额超过封顶线以上的部分。根据《烟台市城镇职工大额医疗费救助暂行办法》烟医改发[2000]8号第二条规定：凡参加基本医疗保险的人员，暂按每人每月2.5元的标准，于每年3月份一次性缴纳，保费由参保人员个人负担。一个医疗年度内大额医疗救助金最高支付限额为15万元，剩余部分个人负担。

注意问题：

在毓璜顶医院医保处，工作人员告诉记者，每年都有上百名参保职工因住院时没有办好医保手续，而失去了报销机会。尽管医院服务协议中有关于“医保职工爱心提示”，但是很多患者和家属根本不看，特别是夜诊患者。

其实，基本医疗保险的职工如何办理住院手续和费用报销手续很简单，持《门诊病历》和门诊开具的《住院通知书》在住院处办理住院手续后，再持《医疗保险证》在医院内的医疗保险办公室办理医保登记手续即可。

需要注意的是，职工任何时候到医院就医，都注意携带本人的《医疗保险证》。如果住院当天忘记携带《医疗保险证》，应在次日尽快补办医保登记手续，最迟不超过48小时，否则会影响出院后的医疗费用报销程序，造成延误。在住院处办理出院手续后，先到该院医疗保险办公室办理医保网上费用结算手续，一般在医院会在出院7日内通知领取报销费用。但一个医疗年度内报销总额超过封顶线7万元以上的费用，要通过工作单位到市医疗保险处结算科报销。

特别提示：

市职工医疗保险事业处有关人员认为，参保职工患了肿瘤，或需要肝脏移植等大病一定要去大医院进行治疗，大医院的技术、设施条件有助于患者早日康复。对于大病患者来说，早日康复出院就是最好的省钱方法。

（2）中小病症应该到二级以下小医院

超过500元、300元就给报销

第二站，记者来到了烟台海港医院。海港医院属于烟台市二级医院，据统计，2007年度市直参保职工入院1000多人，人数居市直医院第三位，轻重患者都有。参保职工住院平均消费为5000－6000元，院长孟凡学认为，此次医保政策调整，对二级医院患者来说，受益最大的就是报销起付“门槛”降低了，由600元下调到500元，而三级医院起付标准保持700元不变。因此在药品报销比例相同的情况下，小医院的起付标准在给参保职工省钱方面占有绝对优势。

海港医院住院结算处算了笔账：原来住院花费10000元，4月1日后比4月1日前可多报销500元；住院花费5000元，比原来多报销200多元。报销比例约提高了4％。

政策解析：

起付线是医疗保险统筹基金为参保职工每次住院费用支付的门槛，门槛越低，参保职工越实惠。按烟政发[2000]102号规定，统筹基金的起付标准：一级医院为当地上年度职工平均工资的8%，二级医院为10%，三级医院为12%。2000年12月，我市一级医院位500元、二级医院为600元，三级医院为700元。但随着这几年来年度职工平均工资增长，我市并没有相应调高起付标准。若按规定调高起付标准的话，2008年的起付线应为1728元、2160元和2592元，但为了让职工得到最大的实惠，在医保基金能够承受的情况下，我市从4月1日起进一步下调了标准，即现行的一级医院下调为300元、二级医院下调为500元、三级医院仍为700元。据测算，提高报销封顶线后，医疗保险统筹基金将每年将增加支出700多万元，也就是说参保职工今后每年可少花700多万元。

注意问题：

在海港医院，记者随即采访了几位初次住院的参保职工患者，少数患者并懂得定点医院为参保职工使用《药品目录》以外药品或提供超出医疗保险支付范围、标准的医疗服务时，医护人员应征得参保职工或其家属同意，并让其在《医疗保险自费项目使用协议》上签字。孟凡学院长说，无论在哪家定点医院，医生都应该提醒参保职工或其家属确认使用药品的报销比例，如果未经签字，患者可以拒付相关费用，由相关医护人员个人承担。

特别提示：

现在很多人得个小感冒也去挤大医院，市医疗保险事业处提醒参保职工，小病也挤大医院是完全没有必要的。对于一些常见的泌尿、眼科等小一点的疾病，小医院一样可以起到很好的治疗效果，而且可以少花很多钱。此次医保政策的调整，一个重要目的就是引导患者“小病到小医院、大病到大医院”，合理配置医疗资源，缓解“看病难”的状况 。

（3）专科医院有时更胜一筹

治疗效果好还省钱

最后一站，记者来到了烟台白石肛肠病专科医院，这里是烟台一级医院，也是一家专科医院。到该院就诊的全部都是肛肠病患者，他们对医保新政有什么切身的体会？

今年75岁的曲存玲大妈高兴地告诉记者：“因为有事耽搁了住院一天，正好赶上了4月1日新政策实施第一天，所以多报销了300多元。”

记者了解到，白石肛肠病专科医院患者使用药品比较少，所以药品下调自付比例对患者来说省钱不是很明显，明显的就是起付标准。对今年4月1日前的入院患者的花费进行了统计，平均每位患者花费2400元，按照原500元的起付标准，可报销1350元，报效率55％；按照调整后的300元起付标准计算，可报销1530元，报效率为62％，提高了7％。政策解析：起付标准前面我们已经介绍过。

注意问题：

曲存玲大妈赶上了新政策，省了几百元钱，采访中，也有不少患者问：4月1日前入院、4月1日后出院能不能也享受新政策？市医保处答复说，4月1日以前住院的参保患者，其起付线按原标准执行，为了让参保职工能最大限度享受到新政策实施带来的实惠，住院床位费和用药范围按新标准执行。医院实际床位费低于最高报销标准的，按实际床位费标准计算。

特别提示：市医疗保险事业处提醒参保职工，看病前不妨先考查一下专科医院，这是因为，专科医院一般都属于二级医院（烟台白石肛肠医院属于一级），针对某一病种，具有比较专业的治疗特长，但花费却比大医院低很多。目前，我市定点医院中属于专科医院的有：烟台市口腔医院、烟台市肿瘤医院、烟台市心理康复医院、烟台市传染病医院、烟台肺科医院、癌症康复医院、芝罘区妇幼保健院、烟台白石肛肠医院、康爱眼科医院。

相关链接 2000年以后调整过的医保政策你知道吗？

烟医改发[2004]1号规定：一、调整住院费用报销比例。在烟政发[2000]102号文件规定的每次住院费用报销比例基础上，统一提高报销比例5%，即在职职工在起付标准至5000元（含5000元）的部分按75%支付；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按80%支付；10000元以上至最高支付限额的部分按85%支付。退休人员，在上述支付比例的基础上，再提高10%。

在烟政发[2000]102号文件规定的十二种（类）统筹病种基础上，增加下列疾病为统筹病种；（一）系统性红斑狼疮；（二）再生障碍性贫血；（三）股骨头坏死（行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换术前）；（四）精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。

根据烟劳社[2004]5号规定：参加市级基本医疗保险的用人单位，基本医疗保险缴费比例由8%调整为7%，在职职工个人缴费比例不变。

按照烟政办发[2002]114号文件规定：参加困难企业基本医疗保险的用人单位，基本医疗保险缴费比例由5.2%调整为4.55%。

为方便患者就医，医疗保险定点医院由2000年12月开始的18家，逐渐增加至现在的33家。

烟劳社[2007]1号规定：（一）参加市级基本医疗保险的用人单位，其退休人员医疗保险实行收支两条线。暂时无力缴纳医疗保险费的企业，其退休人员基本医疗保险待遇从2007年1月起可正常享受医疗保险待遇。（二）对在劳动就业服务机构挂档从事灵活就业的参保人员（不包括为职工整体挂档的用人单位），为减轻其缴费负担，统一参加住院和统筹病种门诊医疗保险，其缴纳基本医疗保险费的基数与基本养老保险缴费基数一致，缴费比例为4.55%，所缴费用全部进入医疗保险统筹基金，不建立个人帐户。上述人员办理退休手续后，享受的医疗保险待遇同其它用人单位退休人员相同。

2007年的11月份起，调整住院床位费报销标准，一级医院、二级 医院、三级医院为从原来的10元、15元、20元，调整为10元、25元、35元。