医保惠民生---解读我市现行医保政策及相关常识

水母网4月21日讯 医疗保障是一道“人生屏障”。目前，我市已有112万人参加了医疗保险，仅市直参保职工就达到26万人。从2001年以来，我市医保政策先后做过三次大的调整，每一次调整都给参保人员带来实实在在的好处。

医保政策的调整对参保职工来说有哪些益处？市民对医保政策、常识了解多少？记者日前采访了市医疗保险处，并为您详细解读。

药品自负比例调低

减轻参保患者负担

政策:自4月1日起，我市降低医疗保险《药品目录》中乙类药品的自负比例。原乙类药品的自负比例为五档，分别是0%、5%、20%、30%、50%，经过调整后减少为四档，分别是0%、5%、15%、30%，取消20%和50%两档，将全部的20%自负及部分的30%自负药品调整为15%，50%自负的药品全部降为30%。这一变化对患者影响有多大？哪一类的患者受益最明显？为此，记者走访了医院。

解读:今年40多岁的刘女士患乳腺癌住院。前几天，她刚从毓璜顶医院出院。因恰好碰到医保政策调整，按照有关规定，刘女士是今年4月1日以前住院的参保患者，属于跨医疗年度住院的参保人员，其起付线仍按原标准执行，即三级医院为700元，但住院床位费和用药范围按新标准执行，即床位费三级医院最高可报销35元。

同时，刘女士使用的抗肿瘤药物—艾素，按过去规定，自付比例为50%，而现在自付比例降为30%，这样一算，刘女士住院总费用花去8586.36元，按照过去只能报销3697.64元，而现在按照新办法报销了4479.64元，个人多报了782元，报销率提高了17.5%。

采访中，毓璜顶医院院长助理侯成杰告诉记者：毓璜顶医院是三级甲等医院，这次调整起付线未变，这一块对患者影响不大。影响最大的是医保《药品目录》中乙类药品的自付比例调整这一块，即50%的降为30%，20%和部分30%的药品均降为15%，使患者不同程度受益。经过对多位患者住院花费的比较计算，发现患者收益从1%—20%不等。其中，受益最大的是患大病、重病的患者。一二级医院起付线低小病到小医院更划算

政策:起付标准即最低起付线，是指参保职工患病住院发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。门槛越低，参保职工越实惠。我市规定的起付标准是：一级医院为本市上年度职工平均工资的8%；二级医院为10%；三级医院为12%。统筹基金的最高支付限额（封顶线）为当地上年度职工平均工资的4倍。

据介绍，2007年4月至2008年3月期间，统筹基金起付标准为：一级医院为500元；二级医院为600元；三级医院为700元。未进行医院等级评定的定点医院，暂按二级医院标准执行。统筹基金最高支付限额为5万元。

近年来，随着年度职工平均工资增长，起付标准并未变动。按规定2008年的起付线应为1728元、2160元和2592元。但为了让参保职工得到最大实惠，在医保基金能够承受的情况下，今年我市进一步下调了标准，即一级医院下调为300元、二级医院下调为500元、三级医院仍为700元。

解读:烟台海港医院是二级医院，此次起付线降低100元。仅此一项，患者可受益80多元；同时，床位费原先可报15元，现在提高到20元，如果住院12天的话，就可多报销60元；再加上部分乙类药品降低自付比例，综合算下来，一个患者至少多报5%。假定一个患者住院一次花费1万元的话，就能多报500元；花费5000元，可多报250多元。

烟台白石肛肠医院是一级医院，起付线由原来的500元，降为300元。该院于院长给记者算了一笔账：按照2008年4月1日前每个痔疮患者平均花费医疗费2400元计算，过去起付标准为500元，每个患者能报销1350元，报销率为55%；现在降为300元后，每个患者可报销1530元，报销率提高到62%，提高了7个百分点。

家住惠安小区的曲存玲大妈今年3月27日因患痔疮到烟台白石肛肠医院就诊。医生经过检查，建议她4月1日到医院做肠镜检查，然后确定具体手术时间。曲大妈4月1日住进医院。由于住院患者报销的起付标准降低，曲大妈省了200元。另外还有部分乙类药品降低自付比例。总的来说，曲大妈比4月1日前住进医院的病友，多报销了300多元。

据市医保处负责人介绍：调整起付线，一方面是为了进一步减轻患者的负担；另一方面是引导患者“小病到小医院、大病到大医院”，合理配置医疗资源，缓解“看病难”的状况。起付线调整后，参保人员的平均报销率在二级医院住院提高1—2个百分点，在一级医院住院提高5—6个百分点。很明显，患者患小病住小医院更划算。作为参保人员，也应当学会合理就医。有些疾病在中小医院就诊就可。同时，应尽量选择药品目录范围内的的药品，以降低治疗费用。

医保上限知多少

最高可报22万

政策：作为参保职工，最高可报销多少医疗费？记者从市医疗保险处了解到：今年4月1日医保政策调整后，基本医疗保险年度支付最高封顶线由原来的5万元调整为7万元。此项政策出台后，加上大额救助基金的最高支付额15万元，参保职工年度最高报销额由原来的20万元提高到了22万元。

解读：这22万元如何来的？该处工作人员解释，参保人员中，有的人患的是大病，花费的医疗费要远远超过基本医疗保险基金在每个医疗年度的最高支付额。按照规定，基本医疗保险基金在每个医疗年度有一个最高支付额，即封顶线，今年由5万元调整为7万元。假定一个肾移植患者花了范围内费用25万元，那么按照该规定最高只能报销7万元，剩下的18万元怎么办？这就要靠患病职工大额救助基金来解决了。

据介绍，患病职工大额救助基金是独立于基本医疗保险基金以外的一种基金，是对基本医疗保险基金的一个重要补充。大额救助基金是用来支付在一个医疗年度内，报销额超过封顶线以上的部分。根据《烟台市城镇职工大额医疗费救助暂行办法》第二条规定：凡参加基本医疗保险的人员，暂按每人每月2.5元的标准，于每年三月份一次性缴纳，保费由参保人员个人负担。一个医疗年度内大额医疗救助金最高支付限额为15万元，剩余部分个人负担。按照该规定，上述患者就可以再报销15万元，最终个人只需要负担3万元。这就大大减轻了患者个人的医疗负担。

据了解，去年，我市就有近500名参保人员获得患病职工大额救助基金救助，市医疗保险处支付了1000万元大额救助金。而我市 在大额救助基金相对紧张的情况下，一直维持职工每人每月缴纳2.5元不变，目的是为了不增加参保人员的个人负担。提高个人账户金上百万患者受益

政策：今年4月1日新调整的医保政策，大幅提高了医疗保险个人账户金。如此一来，我市有上百万参保人员受益。

今年4月1日新调整的医保政策，提高了个人账户系数。个人账户系数是医疗保险个人账户金计算公式当中的系数。我市原医疗保险个人账户金系数为：年龄系数0.33，养老金系数0.0234，缴费基数系数0.0088。2008医疗年度，医疗保险个人账户金系数调整为：年龄系数为0.58，缴费基数系数为0.0125，养老金系数0.0258。

解读：调整后，在职职工平均月发放额为67元（含个人缴纳部分），退休为63元，调整幅度分别是28%、55%，尤以退休人员增幅明显。系数越高，参保职工的个人帐户金越多。据市医保处介绍，大幅提高医疗保险个人账户金后，我市每年将增加社保金支出约2300万元，此举更加有力地保障了参保职工尤其是退休职工门诊医疗待遇。

人手一张医保卡

患者住院注意啥

政策：现在，凡是参加医疗保险的人员，每人手中都有一张医疗保险证。但不少参保职工，因从未住过院，连医疗保险证放在家中的哪个角落都不清楚。还有的把证丢了。每年不少参保者到市医保处补证。

解读：医疗保险证到底有何用途？据介绍，凡是参保职工住院，不论什么时候到医院就医，都应注意携带本人的《医疗保险证》。必须入院时，应48小时内办理完医保办登记手续，然后将《医疗保险证》交于所住科室护士站保管，以便随时接受医疗保险处稽查人员查看，出院时索回。

采访中，记者从毓璜顶医院得知，到该院住院的患者，尤其是夜间住院的患者，每年都有上百人因为疏忽和忙乱，没有在规定的时间内到医保办办理有关登记手续，导致住院后不能报销医疗费，个人蒙受了不小的经济损失。

患者还应该明白的一点是，患者住院期间，属报销范围外的药品、治疗项目及其它费用，医务人员要向患者或亲属说明，并由患者或亲属签字。否则，主管医师将负责任。

另外，参保职工在住院处办理出院手续后，应先到该院医疗保险办公室办理医保网上费用结算手续，如果单位已缴纳医保基金至职工住院的当月，且按上述要求办理了医保登记手续，一般在出院后7日内即可办理报销手续。

统筹病种有哪些

记者帮你列清单

政策：在2004年4月1日之前，我市大病统筹病种只有12个，后来增加了4个。截至目前，我市基本医疗保险有16种统筹病种。

解读：统筹病种分别为：（一）白血病；（二）尿毒症；（三）脑出血急性期（含急性期后需特殊护理依赖的）；（四）颅内占位性病变；（五）椎管内占位性病变；（六）全身各系统恶性肿瘤；（七）大面积烧伤（全身Ⅱ°50%以上，Ⅲ°30%以上的急性期）；（八）肝硬化失代偿期；（九）慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）；（十）心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）；（十一）糖尿病合并并发症；（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）；（十三）系统性红斑狼疮；（十四）再生障碍性贫血；（十五）股骨头坏死（行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换术前）；（十六）精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。

应当指出的是，下列情况发生的医药费不能报销：因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；国家、省、市有明文规定不予从医疗保险基金开支的费用。

据市医保处透露，我市每年都查出多起骗保事件。仅从2002年以来，就挽回损失超过200多万元。

·通讯员 马春鹏 时峻峰 记者 孙致霞·

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